STERITALC – STERIL TALK PUDRA

  • Sadece medikal alanda kullanılmak için üretilmiştir.
  • Asbest içermez.
  • Sterildir.
  • Endotoksin içermez.
  • Mükemmel granülometrisi sayesinde sistemik migrasyonu yoktur (1).
  • Tüm plörodezi endikasyonlarında kullanılabilir, suda çözünmez ve etkin bir plörodezi sağlar.
  • Siklin grunuyla kıyaslandığında, STERITALC® daha etkili ve daha az ağrılıdır. İntraplevral Lidokain kullanımıyla olası ağrılarda engellenebilir.

( 1) Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Riera H, Monjanel-Mouterde S, Cau P, Astoul P.  Distribution of calibrated talc after intrapleural administration: an experimental study in rats.Chest. 2002 Nov;122(5):1737-41

Yan etkiler

Ağrı
Uygulamadan sonra 72 saate kadar yoğunluğu ve ölçeği geniş ölçüde değişen ağrı talk plörodezisin yan etkisi olarak tanımlanır (Antony ve ark. 2001; Viallat ve ark. 1996). Ancak talk pudrajından ziyade göğüs tüpü ağrının asıl sebebi olarak görülmektedir. Bu plevranın normal olduğu ve talk pudraja daha hassas olduğu pnömotoraksın tersidir (Milanez-Campos ve ark. 2000; Viallat ve ark. 1996). Buna karşı önlem olarak analjezikler yeterli olmaktadır. Talk süspansiyon instilasyonuna oranla talk pudrajı uygulamasında ağrı hissinin daha düşük olduğu gözlenmiştir (Viallat ve ark. 1996).

Ateş
Buna ek olarak, ortalama bir gün sürecek bir ateş yükselmesi tüm hastalarda beklenmelidir. Oluşma sıklığı %16 ila %69 arasında değişir (Antony ve ark. 2001; Viallat ve ark. 1996). Bazı durumlarda, ampiyem gelişimi rapor edilmiştir (Antony ve ark. 2001).

Aritmi, hipotansiyon gibi kritik kardiyovasküler yan etkileri vardır. Bununla birlikte bu komplikasyonların talkın mı yoksa altta yatan hastalığın mı bir sonucu olduğu belirsizliğini korur (Antony et al. 2001).

Talk Miktarı

Talk plörodezisinin başarısını etkileyen bir diğer faktör instile edilen talk miktarıdır.

Aşırı miktarlarda kullanımı aşırı fibrozis ve akciğer tutulumu ile sonuçlanabilir. Yine de, maksimum doz hakkında farklı fikirler vardır: Weissberg ve ark. Maksimum talk dozunu 2 g olarak bildirirken diğer yazarlar üst limit olarak 5 g bildirirler (Viallat ve ark. 1996). 10 g üzerinde yüksek dozlar uygulandığında ciddi yan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır (Gillissen ve ark. 2010).

Özellikle süspansiyon olarak yaklaşık 10 g gibi büyük miktarlarda uygulamasının ARDS için tetikleyici neden olduğu tartışılmaktadır (Viallat ve ark. 1996; Weissberg ve ark. 1993). Bu nedenle, belirli bir partikül boyutuna ayarlanmış talk kullanımının yanında uygulanan talk gereksizce yüksek miktarlarda olmamalıdır. Birçok yazar yöntemden bağımsız olarak (pudraj veya bulamaç) maksimum 5 g talk uygulanmasını tavsiye eder.

Viallat ve ark. (1996)’na göre plörodezisin kalitesi büyük ölçüde mükemmel drenaj tekniğine dayanır. Tüp yeterli büyüklükte olmalı (28 ila 32 F) ve toraks içinde mümkün olduğunca aşağıya sokulmalıdır (6. – 8. interkostal boşluk). Aksi takdirde sıvı plevral boşluk içerisinde kalır ve plörodezis daha zorlaşır. Yine de diğer çalışmalar daha küçük ve hasta için daha az stresli 10-12F’lik drenlerin kullanılmasının kabul edilebilir sonuçlar verdiğini göstermiştir (Bloom ve ark. 1999; Marom ve ark. 1999).

64 aylık ortlama takip süreli bir çalışmada talk plörodezisin başlangıçta %92,7 ‘lik yüksek başarı oranları doğrulanmıştır (Cardillo ve ark. 2002).          
Başka bir 5 yıllık takip süresine sahip çok merkezli Avrupa çalışmasında torakoskopik talk plörodezis, sadece göğüs drenajı sonrasında %34 olan tekrarlama oranına karşılık %5’lik çok daha küçük bir tekrarlama oranı göstermiştir (Tschopp ve ark. 2002).

Genellikle plörodezis ile uzun süre beklememelidir. İleri aşamadaki bir kanserli hastalıkta visseral plevrada belirgin tümöroz değişiklikler göğüs duvarına adezyonu engelleyebilir (Viallat ve ark. 1996).

Bundan başka, talkın uygulanmasından önce aksi takdirde optimum plörodezis başarılamayacağı için akciğer genişleyebilirliği sağlanmalıdır.

Talkın Uygulanışı

Talkın uygulanmasından önce plevral boşluktaki plevral sıvı ve hava drenaj ile uzaklaştırılmalıdır (Antony ve ark. 2001). Buna ek olarak, tam akciğer genişleyebilirliği sağlanmalıdır (Weissberg et al. 1993). Eğer bu mümkün değil ise plörodezis gerçekleştirilemez. Diğer taraftan bazı yazarlar tam olarak akciğer genişlemesini başarmak için asıl plörodesiz öncesinde varolan adezyonların torakoskopik uzaklaştırılmasını tavsiye eder (Keller 1993).

Pudraj

Talkın toz olarak uygulanması medikal veya cerrahi torakoskopi sırasında gerçekleştirilebilir. Habis plevral effüzyon durumunda 2 g (Weissberg ve ark. 1993) ila 5 g (Antony et al. 2001; Viallat ve ark. 1996) arasında ve pnömotoraks durumunda 1 ila 2 g (Viallat ve ark. 1996) arasında talk plevral boşluk içerisine nebülizör ile püskürtülür. Uygulama görüntüleme altında gerçekleştirilebilir. Talkın tüm plevral yüzey üzerinde eşit dağılımının sağlanması için torakoskopun pozisyonu değiştirilmelidir.

Aynı giriş daha sonra 30 ila 50 cm H2O duvar emişi ile drenaj yerleştirilmesi için kullanılır. Bu drenaj 24 saatte 100 mL’den daha az sıvı boşaltılıncaya kadar bölgede bırakılır (Antony ve ark. 2001; Viallat ve ark. 1996).

Süspansiyon

Bir talk süspansiyonun instile edilmesi torakoskopi için uygun olmayan hastalarda bile yapılabilir. Doz olarak 50 mL serum fizyolojik içerisinde 4-5 g talk tavsiye edilir ve bu plevral boşluk içerisindeki bir göğüs tüpünden instile edilir (Antony ve ark. 2001). Göğüs tüpü talk süspansiyon instilasyonundan sonra 1 saat kenetli kalmalıdır. Göğüs tüpü kenetlenmiş durumdan 20 cm H20 emiş gücü altında kurtarılmalıdır. Göğüs tüpü 24 saatte 100 mL’den daha az sıvı boşaltılmaya başlandığı zaman uzaklaştırılabilir.

Eğer 2–3 gün sonrasında 24 saatte 250 mL fazla sıvı boşaltılıyorsa, talk instilasyonu tekrarlanmalıdır (Antony ve ark. 2001). Yazarlar genellikle talk süspansiyonu instilasyonundan sonra plevral kavitede süspansiyonun iyi dağılımı için hastanın döndürülmesini tavsiye eder. Ancak Mager ve ark. (2002) tarafından gerçekleştirilen bir çalışma sonrasında talk süspansiyonun dağılımı bundan pek etkilenmemiştir.

Süspansiyon ve pudraj yöntemlerinin karşılaştırması

Başarılı plörodezis için gereksinimler iki durumda da benzerdir, ancak iki metottan birinin seçilmesi veya seçilmemesi için bazı belirtiler vardır.

Gillissen ve ark. (2010)’na göre süspansiyon plevral drenaj altında veya Karnofsky performans skoru kötü olan hastalar için tercih edilen bir yöntemdir. Ayrıca süspansiyon pnömotorakslı ve genel durumu zayıf VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi)’a izin vermeyen hastalar için en iyi seçimdir. Buna karşın talk süspansiyon hızlı tekrarlayan plevral effüzyonlar için uygun değildir. Bu durumlarda torakoskopik talk plörodezis seçilmelidir. Bu ayrıca plevral boşluğun diyagnostik keşfine olanak sağlama avantajına sahip bir yöntemdir.

Aşağıdaki faktörler süspansiyon yönteminin başarısını destekler: 
• Plevral effüzyonun 30 günü aşmamış olması, 
• Drenaj hacminin 200 mL/gün miktarının altında olması 
• Drenaj ve emişte akciğer hacminin genişlemesi (Gillissen ve ark. 2010).

İki metodun uygulanmasının (pudraj ve süspansiyon etkinliği hakkında tartışmalı görüşler vardır. Bazı yazarlar süspansiyon ve pudraj için benzer başarı oranları bildirir (Antony ve ark. 2001).

Diğer yazarlar medikal torakoskopi veya VATS sırasında pudrajın daha yüksek etkisi olduğunu bildirirler (Erickson ve ark. 2002; Gillissen ve ark. 2010; Tschopp ve ark. 2002). Pudraj kullanılarak plevral katmanların daha düzenli kaplandığını bildirirler. Üstelik daha düşük tekrar oranı ve bu nedenle daha düşük tedavi maliyeti söz konusudur.

Sonuçlar

Terapötik başarının değerlendirilmesi için göğüs röntgeni çekilebilir ve boşaltılmış sıvı hacmi değerlendirilebilir. Eğer 3 gün sonrasında röntgen tamamiyle genişlemiş bir akciğer gösteriyorsa, drenaj uzaklaştırılır. Eğer akciğer tamamı ile genişlememiş ise, plörodozis tekrarlar (Weissberg et al. 1993).

Talk pudrajının başarısızlığının temel nedenleri “tutulmuş akciğer” (örneğin tümör büyümesine bağlı olarak tamamen genişlememiş bir akciğer) ve plevranın şiddetli kanseröz istilasıdır (Viallat ve ark. 1996).

Bununla birlikte, bir “tutulmuş akciğer” her zaman açıkça teşhis edilebilir değildir. Uygun akciğer genişlemesini önleyen düzensiz plevral adezyon varlığı durumunda da kötü sonuçlar beklenebilir. Pulmoner elastikiyetin kaybı, yaygın plevral metastaz ve fibrin ve adezyon tarafından plevral yüzeyin lokülasyonu ayrıca plörodezis için elverişsiz koşullar sunar (Weissberg ve ark. 1993). 

ARDS ve partikül büyüklüğü

Bazı durumlarda açıklanan bir diğer önemli yan etkisi talk plöredezis sonrası ARDS (Akut Solunum Sendromu) gelişimidir. Talkın sistemik dolaşımı muhtemel bir neden olarak tartışılmaktadır. Bazı durumlarda plevral boşluğa uygulama sonrasında talk böbrek, dalak ve karaciğer gibi diğer organlarda saptanabilmiştir. Yazarlar talkın lenfatik drenaj ile akciğerlerden kan dolaşımına geçtiğini ve sonra sistematik olarak yayıldığını ileri sürmektedirler (Kennedy et al. 1995).

Talkın sistemik dolaşımının nedeni belirsizdir ancak partikül boyutu ile bağlantılı olduğundan şüphelenilmektedir (Antony ve ark. 2001; Milanez de Campos ve ark. 2000). Bu bağlantı bir hayvan modeli ile doğrulanır: küçük talk partikülleri büyük partiküllerden daha yüksek sistemik dağılım göstermiştir (Ferrer ve ark. 2002).

Klinik tablo ayrıca farklı partikül boyutlarının etkisini gösterir: ortalama tanecik boyutu 15 μm’nin altında olan talk ortalama tanecik boyutu 25 μm olan talka göre daha güçlü sistemik ve pulmoner inflamatuar cevaba neden olur (Maskell ve ark. 2004).

Novatech tarafından üretilen STERITALC® ‘nın ortalama partikül boyutu özellikle sistemik dolaşımını önlemek için 25 μm’ye ayarlanmıştır. STERITALC® ‘nın düşük sistemik dağılımı hayvan modeli ve klinik tablo ile gösterilmiştir (Fraticelli ve ark. 2002; Maskell ve ark. 2004).

Kısa süre önce çok merkezli bir çalışma habis plevral effüzyonun plörodezis tedavisi için ayarlanmış partikül büyüklüğüne sahip STERITALC® ‘nın güvenle kullanılabileceğini göstermiştir. 550’den fazla hasta ARDS gelişimi olmadan tedavi edilmiştir (Janssen ve ark. 2007). Yazarlar başka bir talk kullanılmamasını önermektedirler.

Talkın sistemik dağılımının yanında, steril olmayan veya endotoksin içeren talka bağlı sepsisin ARDS’ye neden olduğu varsayılmaktadır (Antony ve ark. 2001). Bu durum steril olduğu ve endotoksin içermediği için STERITALC® kullanıldığı zaman göz ardı edilebilir.

Talk uygulanması ile ilişkili plevral mezotelioma ve bronşiyal karsinoma gelişiminden kaynaklı muhtemel bir talk relüktansı ortaya çıkabilir. Bu durumlarda, problem asbest kontaminasyonudur. Bu nedenle sadece asbest fiberleri içermeyen saflaştırılmış talk klinik olarak güvenlidir ve kullanılmalıdır (Weissberg ve ark. 1993).