Yazılar

Talkın Uygulanışı

/0 Yorumlar/in /tarafından

Talkın uygulanmasından önce plevral boşluktaki plevral sıvı ve hava drenaj ile uzaklaştırılmalıdır (Antony ve ark. 2001). Buna ek olarak, tam akciğer genişleyebilirliği sağlanmalıdır (Weissberg et al. 1993). Eğer bu mümkün değil ise plörodezis gerçekleştirilemez. Diğer taraftan bazı yazarlar tam olarak akciğer genişlemesini başarmak için asıl plörodesiz öncesinde varolan adezyonların torakoskopik uzaklaştırılmasını tavsiye eder (Keller 1993).

Pudraj

Talkın toz olarak uygulanması medikal veya cerrahi torakoskopi sırasında gerçekleştirilebilir. Habis plevral effüzyon durumunda 2 g (Weissberg ve ark. 1993) ila 5 g (Antony et al. 2001; Viallat ve ark. 1996) arasında ve pnömotoraks durumunda 1 ila 2 g (Viallat ve ark. 1996) arasında talk plevral boşluk içerisine nebülizör ile püskürtülür. Uygulama görüntüleme altında gerçekleştirilebilir. Talkın tüm plevral yüzey üzerinde eşit dağılımının sağlanması için torakoskopun pozisyonu değiştirilmelidir.

Aynı giriş daha sonra 30 ila 50 cm H2O duvar emişi ile drenaj yerleştirilmesi için kullanılır. Bu drenaj 24 saatte 100 mL’den daha az sıvı boşaltılıncaya kadar bölgede bırakılır (Antony ve ark. 2001; Viallat ve ark. 1996).

Süspansiyon

Bir talk süspansiyonun instile edilmesi torakoskopi için uygun olmayan hastalarda bile yapılabilir. Doz olarak 50 mL serum fizyolojik içerisinde 4-5 g talk tavsiye edilir ve bu plevral boşluk içerisindeki bir göğüs tüpünden instile edilir (Antony ve ark. 2001). Göğüs tüpü talk süspansiyon instilasyonundan sonra 1 saat kenetli kalmalıdır. Göğüs tüpü kenetlenmiş durumdan 20 cm H20 emiş gücü altında kurtarılmalıdır. Göğüs tüpü 24 saatte 100 mL’den daha az sıvı boşaltılmaya başlandığı zaman uzaklaştırılabilir.

Eğer 2–3 gün sonrasında 24 saatte 250 mL fazla sıvı boşaltılıyorsa, talk instilasyonu tekrarlanmalıdır (Antony ve ark. 2001). Yazarlar genellikle talk süspansiyonu instilasyonundan sonra plevral kavitede süspansiyonun iyi dağılımı için hastanın döndürülmesini tavsiye eder. Ancak Mager ve ark. (2002) tarafından gerçekleştirilen bir çalışma sonrasında talk süspansiyonun dağılımı bundan pek etkilenmemiştir.

Süspansiyon ve pudraj yöntemlerinin karşılaştırması

Başarılı plörodezis için gereksinimler iki durumda da benzerdir, ancak iki metottan birinin seçilmesi veya seçilmemesi için bazı belirtiler vardır.

Gillissen ve ark. (2010)’na göre süspansiyon plevral drenaj altında veya Karnofsky performans skoru kötü olan hastalar için tercih edilen bir yöntemdir. Ayrıca süspansiyon pnömotorakslı ve genel durumu zayıf VATS (Video Yardımlı Toraks Cerrahisi)’a izin vermeyen hastalar için en iyi seçimdir. Buna karşın talk süspansiyon hızlı tekrarlayan plevral effüzyonlar için uygun değildir. Bu durumlarda torakoskopik talk plörodezis seçilmelidir. Bu ayrıca plevral boşluğun diyagnostik keşfine olanak sağlama avantajına sahip bir yöntemdir.

Aşağıdaki faktörler süspansiyon yönteminin başarısını destekler: 
• Plevral effüzyonun 30 günü aşmamış olması, 
• Drenaj hacminin 200 mL/gün miktarının altında olması 
• Drenaj ve emişte akciğer hacminin genişlemesi (Gillissen ve ark. 2010).

İki metodun uygulanmasının (pudraj ve süspansiyon etkinliği hakkında tartışmalı görüşler vardır. Bazı yazarlar süspansiyon ve pudraj için benzer başarı oranları bildirir (Antony ve ark. 2001).

Diğer yazarlar medikal torakoskopi veya VATS sırasında pudrajın daha yüksek etkisi olduğunu bildirirler (Erickson ve ark. 2002; Gillissen ve ark. 2010; Tschopp ve ark. 2002). Pudraj kullanılarak plevral katmanların daha düzenli kaplandığını bildirirler. Üstelik daha düşük tekrar oranı ve bu nedenle daha düşük tedavi maliyeti söz konusudur.

Sonuçlar

Terapötik başarının değerlendirilmesi için göğüs röntgeni çekilebilir ve boşaltılmış sıvı hacmi değerlendirilebilir. Eğer 3 gün sonrasında röntgen tamamiyle genişlemiş bir akciğer gösteriyorsa, drenaj uzaklaştırılır. Eğer akciğer tamamı ile genişlememiş ise, plörodozis tekrarlar (Weissberg et al. 1993).

Talk pudrajının başarısızlığının temel nedenleri “tutulmuş akciğer” (örneğin tümör büyümesine bağlı olarak tamamen genişlememiş bir akciğer) ve plevranın şiddetli kanseröz istilasıdır (Viallat ve ark. 1996).

Bununla birlikte, bir “tutulmuş akciğer” her zaman açıkça teşhis edilebilir değildir. Uygun akciğer genişlemesini önleyen düzensiz plevral adezyon varlığı durumunda da kötü sonuçlar beklenebilir. Pulmoner elastikiyetin kaybı, yaygın plevral metastaz ve fibrin ve adezyon tarafından plevral yüzeyin lokülasyonu ayrıca plörodezis için elverişsiz koşullar sunar (Weissberg ve ark. 1993). 

ARDS ve partikül büyüklüğü

/0 Yorumlar/in /tarafından

Bazı durumlarda açıklanan bir diğer önemli yan etkisi talk plöredezis sonrası ARDS (Akut Solunum Sendromu) gelişimidir. Talkın sistemik dolaşımı muhtemel bir neden olarak tartışılmaktadır. Bazı durumlarda plevral boşluğa uygulama sonrasında talk böbrek, dalak ve karaciğer gibi diğer organlarda saptanabilmiştir. Yazarlar talkın lenfatik drenaj ile akciğerlerden kan dolaşımına geçtiğini ve sonra sistematik olarak yayıldığını ileri sürmektedirler (Kennedy et al. 1995).

Talkın sistemik dolaşımının nedeni belirsizdir ancak partikül boyutu ile bağlantılı olduğundan şüphelenilmektedir (Antony ve ark. 2001; Milanez de Campos ve ark. 2000). Bu bağlantı bir hayvan modeli ile doğrulanır: küçük talk partikülleri büyük partiküllerden daha yüksek sistemik dağılım göstermiştir (Ferrer ve ark. 2002).

Klinik tablo ayrıca farklı partikül boyutlarının etkisini gösterir: ortalama tanecik boyutu 15 μm’nin altında olan talk ortalama tanecik boyutu 25 μm olan talka göre daha güçlü sistemik ve pulmoner inflamatuar cevaba neden olur (Maskell ve ark. 2004).

Novatech tarafından üretilen STERITALC® ‘nın ortalama partikül boyutu özellikle sistemik dolaşımını önlemek için 25 μm’ye ayarlanmıştır. STERITALC® ‘nın düşük sistemik dağılımı hayvan modeli ve klinik tablo ile gösterilmiştir (Fraticelli ve ark. 2002; Maskell ve ark. 2004).

Kısa süre önce çok merkezli bir çalışma habis plevral effüzyonun plörodezis tedavisi için ayarlanmış partikül büyüklüğüne sahip STERITALC® ‘nın güvenle kullanılabileceğini göstermiştir. 550’den fazla hasta ARDS gelişimi olmadan tedavi edilmiştir (Janssen ve ark. 2007). Yazarlar başka bir talk kullanılmamasını önermektedirler.

Talkın sistemik dağılımının yanında, steril olmayan veya endotoksin içeren talka bağlı sepsisin ARDS’ye neden olduğu varsayılmaktadır (Antony ve ark. 2001). Bu durum steril olduğu ve endotoksin içermediği için STERITALC® kullanıldığı zaman göz ardı edilebilir.

Talk uygulanması ile ilişkili plevral mezotelioma ve bronşiyal karsinoma gelişiminden kaynaklı muhtemel bir talk relüktansı ortaya çıkabilir. Bu durumlarda, problem asbest kontaminasyonudur. Bu nedenle sadece asbest fiberleri içermeyen saflaştırılmış talk klinik olarak güvenlidir ve kullanılmalıdır (Weissberg ve ark. 1993).

Talk Plörodezis

/0 Yorumlar/in /tarafından

Plevral effüzyon plevranın inflamatuar değişiklikleri sırasında çok sık oluşum gösterir (plörezi). Bu inflamatuar değişiklikler akciğer, meme, gastrointestinal sistem, yumurtalık veya böbrek başta olmak üzere selim idiyopatik pnömotoraks, kronik pnömotoraks, habis veya selim plevral sızıntı, metastatik plevral karsinoma gibi sonuçlara neden olabilir.

Eğer nedensel tedavi (drenaj, radyoterapi, kemoterapi) etkili değil ise veya effüzyon kısa bir süre sonra tekrar oluşuyorsa, plörodezis plevral kavitenin obliterasyonu için semptomatik tedaviye yönelik bir seçenektir.

Plevral boşluğun oblitere edilmesine yönelik girişimler geçmişte solunum fonksiyonuna müdahale olacağı varsayımına bağlı olarak eleştirilmiş ve şüphe ile karşılanmıştır. Ancak serbest bir plevral boşluğun normal akciğer işlevi için gerekliliği hiçbir zaman kanıtlanamamıştır. Örneğin fillerin bir plevral boşluğa sahip olmadığı bilinmektedir (Weissberg ve ark 1993).

Plevral boşluğa uygulanan talk, enflamatuar reaksiyona neden olur. Birkaç gün içerisinde yerini fibroblast çoğalması ve kollajen depozisyonu alacaktır. Bazı bölgelerde plevra kalınlığında artma görülebilir (Kennedy ve ark. 1995).

Yapılan bir hayvan deneyi talkın neden olduğu adezyonun, tetrasiklinin neden olduğundan daha yoğun olduğunu ve sadece keskin cerrahi aletler ile ayrılabildiğini göstermiştir (Bresticker ve ark. 1993). Ayrıca laboratuar deneyleri talkın habis mezotelyom hücrelerinin apoptozini uyardığını göstermiştir (Nasreen ve ark. 2000).

Plörodezis, çoğunlukla tümör hastalarının palyatif tedavisi için yapılır. Bu hastaların kısa yaşam beklentisi, yaşam kalitesini artıracak herhangi bir müdahale söz konusu olduğunda dikkatli değerlendirme gerektirir (Bresticker ve ark. 1993; Sanchez-Armengol ve ark. 1993).

Plörodezisin hastanın ölümü (sıklıkla çok erken) ile sonuçlanması, plöredezis tekniğinin etkinliğini değerlendirmek için kritiktir.

Buna ek olarak, plöredezis ayrıca tekrarlayan spontan pnömotoraks, siroz, kalp yetmezliği gibi selim hastalıklar için uygun bir tedavi şeklidir (Tschopp ve ark. 2000; Glazer ve ark. 2000).

NOVATECH tarafından üretilen STERITALC® asbest içermez.
Spontan pnömotoraks göğüs cerrahlarının karşılaştığı en yaygın hastalıklardan biridir. Genellikle hastaların büyük bir çoğunluğunda akciğerlerin yeniden genişlemesi basit drenaj işlemi ile başarılabilir ve drenajdan kaynaklanan minimal irritasyona bağlı olarak plevral yüzeylerde hafif adezyon gelişir.

Çoğu durum için bu yeterli bir terapidir ancak vakaların %20 ila %30’unda hastalık daha şiddetli plörodezis gerektirecek şekilde tekrarlanır (Bresticker ve ark. 1993). Bu vakalarda, talk plörodezis uygulamaları için asbest içermeyen talk kullanımı asbestin neden olacağı karsinogenezi önlemek adına ön koşuldur (Glazer ve ark. 2000).